罗斯福号航母服役人员新冠肺炎的感染情况报告

本调查从1,417名美军服役人员中任意抽样检测了 382人，发现感染者多为轻症，约20％无症状，ELISA检测呈阳性的参与者中约半数具备中和性抗体（有望抑制SARS-CoV-2病毒的功能性抗体）。本调查为美军及类似的年轻人聚居环境下新冠肺炎流行病学提供了参考，同时进一步证实了非药物干预措施比如戴口罩、避开公共区域、保持社交距离等对降低感染风险的重要性。

美国海军陆战队员样本的严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）的感染和血清学反应——西奥多·罗斯福号航空母舰，2020年4月（CDC 2020年6月9日）

作者：Daniel C. Payne, PhD¹; Sarah E. Smith-Jeffcoat, MPH¹; Gosia Nowak, MPH²; Uzo Chukwuma, MPH²; Jesse R. Geibe, MD²; Robert J. Hawkins, PhD, DNP²; Jeffrey A. Johnson, PhD¹; Natalie J. Thornburg, PhD¹; Jarad Schiffer, MS¹; Zachary Weiner, PhD¹; Bettina Bankamp, PhD¹; Michael D. Bowen, PhD¹; Adam MacNeil, PhD¹; Monita R. Patel, PhD¹; Eric Deussing, MD²; CDC COVID-19 Surge Laboratory Group; Bruce L. Gillingham, MD²

以及美国卫生与公共服务部（HHS）和疾控中心（CDC）《发病率和死亡率周报》（MMWR）

2020年6月9日

摘要

关于这个话题我们已经知道了什么?

有关年轻人新冠肺炎的信息有限。

这份报告增加了什么内容?

在一艘发生COVID-19疫情的航母上，对382名美军服役人员的任意抽样中，有60％具有反应性抗体，而其中59％在采集样本时也具有中和抗体。五分之一的被感染者没有症状。一些预防措施，比如戴口罩和保持社交距离降低了感染风险。

对公共卫生实践的影响是什么?

患有COVID-19的健康年轻人可能只有轻度症状或无症状。因此，仅监视症状可能无法检测出所有的感染者。使用口罩和其他预防措施可以减弱传播。大多数人体内具有的中和抗体，这是个有希望的指标，表明至少短期免疫。

在美国，与新冠肺炎（COVID-19）在老年人当中爆发的数据量相比，健康年轻人群中的数据相对较少（1, 2）。 2020年3月下旬，西奥多·罗斯福号航空母舰在众多服役人员出现了新冠肺炎症状后抵达了关岛港口。 4月，美国海军和疾病预防控制中心针对这场疫情的爆发，对舰上382名服役人员进行了任意抽样调查，本报告包含了个人信息、流行病相关和实验室检测的诸项结果。这场疫情爆发的特征，主要是健康的年轻人群密切集中接触，广泛传播，症状较轻或无症状。服役人员中，采取了预防措施者的感染率低于未采取预防措施者（例如，戴/不戴口罩：55.8％对80.8％；避/不避开公共区域：53.8％对67.5％；遵/不遵守社交距离：54.7％对70.0％）。具有抗体者中大多数（59.2％）同时具有中和抗体（抑制SARS-CoV-2的抗体），这是个有希望的指标，表明至少短期免疫。本报告增进了我们对新冠肺炎在美军中、在年轻人聚集情况下的了解，并巩固了在类似环境中降低感染风险而采取预防措施的重要性。

1月中旬，西奥多·罗斯福号航空母舰被部署到西太平洋，在此过程中爆发了新冠肺炎疫情，导致航母于3月底停在了关岛。在此期间，大约有1,000名服役人员被确诊感染了SARS-CoV-2病毒，即导致新冠肺炎的病毒。美国海军和疾病预防控制中心在4月20日至24日调查了仍在爆发的疫情。 382名服役人员自愿填写了调查表并提供了血清标本（任意抽样样本，占1,417名驻扎关岛基地人员或舰上服役人员的27％）。这1,417人包括曾感染、感染中或未感染的人。在这382名服役人员中，267人（70％）还提供了鼻咽（NP）拭子样本。血清标本的抗体反应性检测，使用的是CDC开发的SARS-CoV-2棘突蛋白的酶联免疫吸附测定法（ELISA）（全免疫球蛋白测定），作为接触和感染SARS-CoV- 2病毒的指标；ELISA阳性被定义为信号阈值比≥1（3）。对ELISA测试呈阳性的样本，进一步使用微中和测定法检测中和抗体，以检测抑制SARS-CoV-2的抗体（抗体滴度> 40定义为阳性）。检测SARS-CoV-2 RNA使用的是对鼻咽拭子标本的实时逆转录-聚合酶链反应（实时RT-PCR）测试（4）。实时RT-PCR阳性或ELISA阳性被定义为曾经感染或目前感染SARS-CoV-2病毒。

收集标本时，参与者填写的问卷采集了个人信息、病毒接触情况、新冠肺炎保护措施，健康史和症状等信息。参与者也汇报了自这次部署开始到此调查之前，是否有新冠肺炎检测呈阳性。调查问卷中列出的保护措施互不排斥，参与者可以根据实际情况多项选择。对于汇报的症状，依据美国国家和地区流行病学家委员会（CSTE）对新冠肺炎病例的定义进行分类（5），包括A类（至少咳嗽或呼吸急促/呼吸困难）和B类（无咳嗽或呼吸急促，但有两个或以上其他症状*）或两者都没有。针对参与者中感染了SARS-CoV-2病毒的人和无迹象曾感染/目前感染的人，把他们的个人信息、病毒接触情况、症状特征、及采取的防护措施等情况进行对比，计算计入了未调整的比值比（OR）和95％的置信区间（CIs）。分析使用的是SAS统计软件（版本9.4； SAS软件研究所 SAS Institute）。

在382名调查参与者中（图1），男性289名（75.7％），他们的中位年龄为30岁（四分位距[IQR] = 24-35岁）；非西班牙裔白人223名（58.4％），有哮喘、高血压、糖尿病或免疫抑制病史的有28名（7.3％）（表）。在238名（62.0％）曾患有或目前患有SARS-CoV-2病毒感染的参与者中，有194名（81.5％）报告了一种或多种症状，44名（18.5％）无症状，2名（0.8％）因新冠肺炎而入院。在所有参与者中，男性曾经感染或目前感染的比率高于女性（OR = 1.8），但在年龄、种族、民族或既往病史方面没有显著差异。

在284名有症状的参与者中194名[68.3％]有既往或目前SARS-CoV-2感染，90名[31.7％]没有感染。与既往或目前感染最强相关的症状，首先是味觉丧失（失味）或嗅觉丧失（失嗅）（OR = 10.3），然后是发烧（OR = 2.8），发冷（OR = 2.7）和肌痛（OR = 2.6）（图2）。与美国家和地区流行病学家委员会（CSTE）定义的A类症状（OR = 3.5）相比， B类症状与感染的相关性更强（OR = 5.8）。汇报了四个或以上的症状、并寻求医治的情况（OR = 2.3）与感染明显相关。

总体上，有228名（59.7％）参与者ELISA结果为阳性，其中135名（59.2％）的微中和测试结果也为阳性。在ELISA结果呈阳性的人群中微中和试验结果也呈阳性的，西班牙裔/拉美裔（44人中33人；75.0％）比非西班牙裔/拉美裔或未指定种族的参与者（184人中102人; 55.4％）（OR = 2.4； 95％CI = 1.1-5.1）比例更高。在267名提供鼻咽拭子的参与者中，有98名（36.7％）的实时RT-PCR结果为阳性，171人（64.0％）ELISA结果呈阳性。有235名参与者汇报在本调查（从2020年1月中起至4月20~24日的部署期间）前已检测SARS-CoV-2呈阳性，其中212例（90.2％）的ELISA结果呈阳性；而在147例汇报未曾检测SARS-CoV-2呈阳性的参与者中，仅16例（10.9 ％）的ELISA结果呈阳性（OR = 75.5； 95％CI = 38.5-148.1）。

在191名报明了症状发作日期的，实时RT-PCR阳性、ELISA阳性或两者兼阳性的有症状参与者中，有8名实时RT-PCR阳性且ELISA阴性。这些参与者的样本采集日距症状出现日不超过15天（图3）。对于ELISA阳性和微中和试验阳性（n = 107）的有症状参与者，样本采集日距症状出现日的中位数为22天（IQR = 15–26）。自症状出现日起40天以上，ELISA结果为阳性的12位参与者中，有8位维持微中和测试结果为阳性，包括两名在症状发作3个月后进行测试的参与者。

既往或目前感染的参与者中，与已知新冠肺炎患者接触过的人的患病率较高（64.2％），而未患者接触过的人（41.7％）的患病率较低（OR = 2.5； 95％CI = 1.1-5.8）；与测试结果呈阳性的船员共用卧仓的人的患病率（67.5％）比没有这种情况的人的患病率（36.4％）要高。（OR = 3.3； 95％CI = 1.8–6.1）。独立于其它因素，与较低的感染几率相关的还包括参与者自我汇报的：戴/不戴口罩（55.8％对80.8％； OR = 0.3； 95％CI = 0.2-0.5），避/不避开公共区域（53.8％对67.5％； OR = 0.6； 95％CI = 0.4-0.9），和保/不保持社交距离（54.7％对70.0％； OR = 0.5； 95％CI = 0.3-0.8）。

讨论

在这次对航空母舰上密切接触过（确诊病例）的年轻、健康的美国服役人员的任意抽样中，那些曾经或目前患有SARS-CoV-2感染的人总体上为轻症，而且几乎20％的人没有症状。与报告咳嗽和呼吸急促的人相比，报告发烧、肌痛和发冷的参与者约占三分之一，且他们感染SARS-CoV-2的比率更高。而报告失嗅（嗅觉丧失）或失味（味觉丧失）的参与者感染比率，是没有报告这些症状的参与者感染比率的10倍。

在中国对患新冠肺炎轻症的青少年进行的一项研究发现，无症状者的传染链传播迅速（6）。报告失嗅和失味的症状很常见，而这些症状也在其它呼吸道病毒感染中发现。在韩国的一项研究中，七分之一的新冠肺炎患者报告了急性失嗅症，这被认为是该疾病的重要征兆（7）。其他人得出的结论是，除非有其他证据，否则应将新发失嗅症视为SARS-CoV-2感染，并建议对有此症状的人立即进行隔离和确诊测试（8）。虽然单有失嗅或失味症即可预测新冠肺炎，但不应由于没有这些症状就排除SARS-CoV-2感染。

在这次抽样中，近三分之二的人ELISA检测结果呈阳性，这表明他们以前曾接触过SARS-CoV-2病毒。在提供NP鼻咽拭子样本的人中，约有三分之一实时RT-PCR检测结果为阳性，其中一些人最近出现了症状，而没有证据表明已经产生抗体反应。在另一项研究中，在实验室确诊的新冠肺炎患者中，在症状发作后11天（中位时间）观察到总抗体的血清转化，而病毒特异性抗体（包括中和性抗体）则需更长时间才能观察到（9）。当前研究的结果反映了这些参与者对病毒的接触强度以及标本采集时病毒爆发的近期程度。

船上的聚集生活区和封闭工作环境对减少病毒传播造成巨大挑战。感染与男性性别之间的显著相关性可能反映了与铺位的关联，在船上铺位是根据性别分开的。保护行为包括戴口罩和保持身体距离。由于轻症和无症状感染，多艘爆发病毒的游轮都记录了未检测到SARS-CoV-2传播（10）。在对游轮上的年轻船员进行病毒爆发的调查中，传播与同确诊病例在同一甲板上和在同一职业群体中工作有关（1）。

在这次单个时间点评估，且评估对象对病毒接触程度较强的抽样中，结果表明已形成抗体，并且其中许多在收集标本时是中和性抗体。抗体的亲和力成熟是决定病毒感染结果的重要因素。高亲和力抗体可以通过识别病毒表面的特定蛋白来引发中和作用，而这些抗体可能在病毒感染过程的早期或晚期产生。 ELISA结果呈阳性的参与者中约有一半也有中和性抗体，这表明他们具备了有望抑制SARS-CoV-2感染的功能性抗体。这是具有免疫力的一个有希望的指标，并且在一些参与者中，症状发作后> 40天仍可检测到中和性抗体。持续进行的对体液抗体反应随时间变化的研究将有助于在此类病毒爆发调查中解释血清学结果。

本报告中的发现至少受四个限制。首先，该分析是对那些接触病毒可能性较高的人进行的任意抽样分析，并且所有信息均基于自我报告，从而增加了选择和回忆偏差的可能性。参加者的性别和种族分布与航空母舰上全体服役人员的性别和种族分布相似，尽管被调查者年龄稍大，种族分布也略有不同。因此，它们可能不是具有代表性的样本。其次，该分析受到缺乏SARS-CoV-2先前阳性检测结果的时态数据的限制，这使ELISA和微中和试验的解释变得复杂。第三，尽管收集了任何症状发作的日期，但未收集有关个体症状的时间点、持续时长和严重性的信息。最后，这些数据的横断性质可能会低估感染过程中早期测试者的最终抗体反应和中和性抗体的活性。

这些结果为居住在聚居环境中的一群美国年轻人提供了SARS-CoV-2感染的症状学和血清学反应的新指示，并有助于更好地了解美军当中的新冠肺炎流行病学。这些发现进一步证实了非药物干预措施的重要性，例如戴口罩、避开公共区域以及遵守社交距离以降低在类似的聚集居住环境中的感染风险。

致谢

西奥多·罗斯福号航空母舰上的服役人员；太平洋海军医疗部队；海军环境和预防医学第二分队和第六分队；关岛美国海军医院；丽莎·皮尔斯（Lisa Pearse），布莱安娜·鲁普（Brianna Rupp），杰斐逊·穆迪（Jefferson Moody），阿扎德·科什诺夫（Azad Al-Koshnaw），西恩·汉考克（Thane Hancock），约翰·布鲁克斯（John Brooks），阿扎比·塔明（Azaibi Tamin），珍妮弗·哈科特（Jennifer Harcourt），穆罕默德·阿塔·乌特·拉希德（Mohammed Ata Ut Rasheed），艾米·霍普金斯（Amy Hopkins），埃里克·卡茨（Eric Katz），赫恩·布朗（Herne Browne），肯尼·阮（Kenny Nguyen），莱斯利·巴克莱（Leslie Barclay），马修·埃索纳（Mathew Esona），拉希·高塔姆（Rashi Gautam），斯拉维卡·米贾托维奇-鲁斯滕帕希奇（Slavica Mijatovic-Rustempasic），文成熙（Sung-Sil Moon），桑德拉·莱斯特（Sandra Lester），丽莎·米尔斯（Lisa Mills），布兰迪·弗里曼（Brandi Freeman）； CDC实验室工作人员。

美国疾病控制与预防中心新冠肺炎激增实验室小组

丽贝卡·蒂勒（Rebekah Tiller），美国国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科公共卫生硕士；雷内·加洛韦（Rene Galloway），美国国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科公共卫生硕士；

香农·罗杰斯（Shannon Rogers），美国国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科科学硕士；布雷特·惠特克（Brett Whitaker），美国国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科科学硕士；

阿什莉·康达斯（Ashley Kondas），国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科；

佩顿·史密斯（Peyton Smith），国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科；克里斯托弗·李（Christopher Lee），国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科；詹姆斯·格拉齐亚诺（James Graziano）国家免疫和呼吸系统疾病中心病毒疾病科。

通讯作者：丹尼尔·C·佩恩（Daniel C. Payne），[email protected]，404-639-2784。

1国家疾病控制与预防中心； 2美国海军。

所有作者均已填写并提交了国际医学杂志编辑委员会表格，以披露潜在的利益冲突。没有任何潜在利益冲突被披露。

* 发烧、发冷、肌肉疼痛、头痛、喉咙痛、新味觉或嗅觉异常。

参考文献

1. Kakimoto K, Kamiya H, Yamagishi T, Matsui T, Suzuki M, Wakita T. Initial investigation of transmission of COVID-19 among crew members during quarantine of a cruise ship—Yokohama, Japan, February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:312–3. CrossRef PubMed

2. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al.; Public Health – Seattle & King County; CDC COVID-19 Investigation Team. Asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infec-tions in residents of a long-term care skilled nursing facility—King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:377–81. CrossRef PubMed

3. Freeman B, Lester S, Mills L, et al. Validation of a SARS-CoV-2 spike protein ELISA for use in contact investigations and sero-surveillance [Preprint]. bioRxiv 2020. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.04.24.057323v2

4. CDC. CDC 2019-novel coronavirus (2019-nCoV) real-time RT-PCR diagnostic panel At-lanta, GA: US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2020. https://www.fda.gov/media/134922/download

5. Council of State and Territorial Epidemiologists. Standardized surveillance case definition and national notification for 2019 novel coronavirus disease (COVID-19). Atlanta, GA: Council of State and Territorial Epidemiologists; 2020 https://cdn.ymaws.com/www.cste.org/resource/resmgr/2020ps/interim-20-id-01_covid-19.pdf

6. Huang L, Zhang X, Zhang X, et al. Rapid asymptomatic transmission of COVID-19 during the incubation period demonstrating strong infectivity in a cluster of youngsters aged 16–23 years outside Wuhan and characteristics of young patients with COVID-19: a prospec-tive contact-tracing study. J Infect 2020;80:e1–13. CrossRef PubMed

7. Lee Y, Min P, Lee S, Kim SW. Prevalence and duration of acute loss of smell or taste in COVID-19 patients. J Korean Med Sci 2020;35:e174. CrossRef

8. Reinhard A, Ikonomidis C, Broome M, Gorostidi F. Anosmia and COVID-19 [French]. Rev Med Suisse 2020;16:849–51. PubMed

9. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. Epub Mar 28, 2020. https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa344/5812996

10. Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al.; CDC Cruise Ship Response Team; Califor-nia Department of Public Health COVID-19 Team; Solano County COVID-19 Team. Public health responses to COVID-19 outbreaks on cruise ships—worldwide, February–March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:347–52. CrossRef PubMed

图1. 美国服役人员为SARS-CoV-2检测提供的血清样本*（N = 382）和鼻咽拭子（N = 267）任意抽样的实验室结果—西奥多·罗斯福号航空母舰，2020年4月

缩写：Ab =抗体； ELISA =酶联免疫吸附测；RT-PCR =实时逆转录聚合酶链反应。

*血清ELISA试验呈阳性的人中有59％的微中和试验呈阳性。

表. 既往或目前感染与未感染SARS-CoV-2病毒的美国海军服役人员的比较（N = 382）——西奥多·罗斯福号航空母舰，2020年4月
特征	人数 (%)	感染者与未感染者比值比OR (95% 置信区间)^†
既往/目前感染SARS-CoV-2 病毒者* (N = 238)	未感染 SARS-CoV-2 病毒者 (N = 144)
RT-PCR 和抗体结果
RT-PCR阳性和 ELISA阳性	88 (37.0)	0	N/A
RT-PCR阴性和 ELISA阳性	83 (34.9)	0	N/A
RT-PCR阳性和 ELISA 阴性	10 (4.2)	0	N/A
RT-PCR 未做和 ELISA阳性	57 (23.9)	0	N/A
RT-PCR阴性/未做和ELISA阴性	0	144 (100)	N/A
性别
男	190 (65.7)	99 (34.3)	1.80 (1.12–2.89)^§
女	48 (51.6)	45 (48.4)	参考
年龄组（岁）
18–24	77 (68.1)	36 (31.9)	参考
25–29	50 (64.1)	28 (35.9)	0.84 (0.45–1.54)
30–39	87 (58.8)	61 (41.2)	0.67 (0.40–1.11)
40–59	24 (55.8)	19 (44.2)	0.59 (0.29–1.21)
种族/民族^¶
美洲印第安人/阿拉斯加原住民，或夏威夷原住民/其他太平洋岛民	9 (60.0)	6 (40.0)	0.86 (0.29–2.49)
亚裔	13 (61.9)	8 (38.1)	0.93 (0.37–2.33)
黑人	25 (61.0)	16 (39.0)	0.89 (0.45–1.77)
西班牙裔/拉美裔	47 (61.8)	29 (38.2)	0.92 (0.54–1.58)
其它/未知	2 (33.3)	4 (66.7)	0.29 (0.05–1.59)
白人	142 (63.7)	81 (36.3)	参考
有哮喘、高血压、糖尿病或免疫抑制病史的	15 (53.6)	13 (46.4)	0.68 (0.31, 1.47)
汇报症状≥1种
有	194 (81.5)	90 (62.5)	2.65 (1.65–4.23)^§
无	44 (18.5)	54 (37.5)	参考
症状(汇报症状≥1种的)
症状 (美国家和地区流行病学家委员会CSTE 分类标准)**
A类	97 (50.0)	36 (40.0)	3.50 (1.90–6.45)^§
B类	67 (34.5)	15 (16.7)	5.81 (2.78–12.11)^§
其它症状	30 (15.5)	39 (43.3)	参考
各种症状
味觉或/和嗅觉丧失	119 (61.3)	12 (13.3)	10.31 (5.26–20.21)^§
心悸	19 (9.8)	3 (3.3)	3.15 (0.91–10.93)
发烧（有测量或凭感觉）	89 (45.9)	21 (23.3)	2.79 (1.58–4.90)^§
发冷	85 (43.8)	20 (22.2)	2.73 (1.54–4.84)^§
肌痛	109 (56.2)	30 (33.3)	2.56 (1.52–4.32)^§
咳嗽	86 (44.3)	29 (32.2)	1.68 (0.99–2.83)
恶心	40 (20.6)	13 (14.4)	1.54 (0.78–3.05)
疲倦	107 (55.2)	41 (45.6)	1.47 (0.89–2.43)
呼吸急促/困难	46 (23.7)	17 (18.9)	1.33 (0.72–2.49)
胸痛	40 (20.6)	15 (16.7)	1.30 (0.68–2.50)
腹痛	39 (20.1)	15 (16.7)	1.26 (0.65–2.42)
流鼻涕	108 (55.7)	46 (51.1)	1.20 (0.73–1.98)
腹泻	47 (24.2)	20 (22.2)	1.12 (0.62–2.03)
头痛	129 (66.5)	59 (65.6)	1.04 (0.62–1.77)
呕吐	11 (5.7)	5 (5.6)	1.02 (0.34–3.03)
咽喉痛	81 (41.8)	44 (48.9)	0.75 (0.45–1.24)
寻求医治症状的	115 (59.3)	35 (38.9)	2.29 (1.37–3.82)^§
入院的	2 (1.0)	0	N/A
出现症状的数量
1–3	51 (26.3)	49 (54.4)	参考
4–5	37 (19.1)	13 (14.4)	2.74 (1.30–5.75)^§
6–8	50 (25.8)	16 (17.8)	3.00 (1.51–5.96)^§
>8	56 (28.9)	12 (13.3)	4.48 (2.15–9.37)^§
在调查时仍有症状的 (n = 275)
有	65 (34.0)	24 (28.6)	1.29 (0.74–2.26)
无	126 (66.0)	60 (71.4)	参考
超过1 周的 (n = 186)	70 (55.6)	29 (48.3)	1.34 (0.72–2.47)
汇报的预防措施
勤洗手	218 (62.1)	133 (37.9)	0.90 (0.42–1.94)
使用手消毒剂	219 (61.5)	137 (38.5)	0.59 (0.24–1.44)
避开公共场所	78 (53.8)	67 (46.2)	0.56 (0.37–0.86)^§
戴口罩	158 (55.8)	125 (44.2)	0.30 (0.17–0.52)^§
勤清洁工作区域	195 (63.5)	112 (36.5)	1.30 (0.78–2.16)
勤清洁就寝区域	156 (61.9)	96 (38.1)	0.95 (0.61–1.47)
与他人保持距离	105 (54.7)	87 (45.3)	0.52 (0.34–0.79)^§